Yleistä jäsenetuuksista

L&T-sairauskassan palvelut täydentävät L&T:n työterveyshuoltoa, joka on jo sellaisenaan lakisääteistä kattavampi.

Tutkimus ja hoito on ensin maksettava itse kokonaisuudessaan, jonka jälkeen korvausta haetaan sairauskassasta. Hoito- tai tutkimuslaitos ei ole oikeutettu lähettämään laskua suoraan L&T-sairauskassaan. Kassa ei myöskään anna maksusitoumuksia sääntöjen 14§ mukaisia lisäetuuksia varten.

Poikkeuksen muodostavat kassan sopimuskumppanit, joiden kanssa on solmittu niin sanottu suorakorvaussopimus. Näissä paikoissa asioidessaan jäsen maksaa ainoastaan omavastuuosuuden.

Esimerkkinä eniten käytetystä palvelusta ovat sopimukset apteekkien kanssa. Jäsen saa sopimusapteekeista kassan Kela-kortin esittämällä niin sanotut Kela-korvattavat lääkkeet heti maksutta mukaansa.

• Huomattava kuitenkin, että kaikki lääkärin määräämät reseptilääkkeet eivät ole Kela-korvattavia. Lääkkeiden Kela-korvattavuudesta päättää hintalautakunta, ei Kela eikä sairauskassa.

• Kassa ei korvaa lääkkeiden alkuomavastuuseen kuuluvia lääkkeitä 1.1.2024 alkaen. Lääkekorvauksissa on 50 euron kalenterikohtainen alkuomavastuu. Maksat lääkkeesi kokonaan itse alkuomavastuun täyttymiseen saakka. Vasta tämän jälkeen saat lääkekorvausta ostamistasi valmisteista. Alkuomavastuuta kerryttävät korvausjärjestelmään kuuluvat valmisteet.

• Kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet, mikäli niistä on saatu korvausta sairausvakuutuslain nojalla.

• Mikäli Kela-korttia ei ole mukana apteekissa tai vielä tullut jäsenelle, maksa apteekissa lääkeosto kokonaisuudessaan ja pyydä apteekista laskelma sekä korvaushakemuslomake. Toimita ne kassaan alkuperäisen maksukuitin kanssa. Apteekki voi saada tiedon sairauskassasta myös Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta, kun annat luvan tietojen katseluun.

Sairauskassan maksamat lisäetuudet maksetaan yleisen Kela-korvauksen päälle. Lisäetuuksien korvattavuuden edellytyksenä ovat sääntöjen mukaisesti:

1. Hoidon tarpeellisuus; hoidon tai

2. tutkimuksen tulee olla tarpeellinen kyseisen sairauden hoidossa. Myös sairauden toteamiseksi tehdyt tutkimukset korvataan.

3. Kustannusten tarpeellisuus; tarpeettomia kustannuksia ei korvata, vaikka hoito itsellään olisi tarpeellinen. Myöskään ennalta ehkäiseviä toimenpiteitä ja hoitoja ei korvata.

4. Tutkimuksen on suorittanut tai hoidon antanut asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ammattihenkilöiden keskusrekisteriin.

5. Tutkimus tai hoito on tapahtunut sairausvakuutuslain 3 luvun 3 §:n 1 momentissa tarkoitetussa terveydenhuollon toimintayksikössä.

6. Lääkärin määräys on hankittu ennen tutkimusta/hoitoa.

7. Määräys on voimassa 1 vuoden määräyksen antamisesta.

8. Yhdellä määräyksellä korvataan enintään 15 kertaa.